Лечение психотической депрессии в Ростове-на-Дону

Психотическая депрессия — тяжелая форма большого депрессивного расстройства, при которой глубокая депрессия сочетается с психотическими симптомами — бредом и галлюцинациями. Это не просто подавленное настроение. Это полная утрата связи с реальностью на фоне невыносимой душевной боли.

Человек погружается в бездну отчаяния. Тоска настолько глубокая, что физически ощущается как тяжесть в груди, камень на сердце. Нет сил даже встать с кровати. Будущего не существует — только черная пустота. Прошлое превращается в череду ошибок и вины.

На этом фоне формируются бредовые убеждения. Бред вины — убежденность в том, что совершил непростительные грехи, причинил всем вред, виноват во всех бедах. Бред обнищания — уверенность, что нет денег, наступила полная нищета, хотя объективно это не так. Ипохондрический бред — убежденность в наличии тяжелого неизлечимого заболевания, гниении внутренних органов. Нигилистический бред — ощущение, что внутренние органы исчезли, тело умирает или уже мертво.

Галлюцинации усугубляют кошмар. Голоса обвиняют, осуждают, приказывают покончить с собой. Визуальные образы мертвых людей, гниющих тел, дьявола. Обонятельные — запахи гниения, разложения от собственного тела.

Суицидальный риск катастрофически высок — до 20-25%. Это самая опасная форма депрессии. Бредовые убеждения в собственной виновности, никчемности, безнадежности убеждают, что смерть — единственный выход. Голоса приказывают совершить самоубийство. Человек действует под влиянием бреда — может совершить расширенное самоубийство, убив сначала близких, чтобы «избавить их от страданий из-за меня».

Функционирование полностью нарушено. Работа, учеба невозможны. Самообслуживание нарушено — отказ от еды (убежденность, что не заслуживаю или еда отравлена), от гигиены. Полная социальная изоляция.

Без лечения психотическая депрессия может длиться месяцами. Риск смерти от суицида или истощения реальный. Но при правильном лечении это состояние излечимо. Комбинация антидепрессанта и антипсихотика эффективна у 60-75% пациентов. Электросудорожная терапия показывает эффективность 80-90% при резистентности. Можно вернуться к жизни, работе, отношениям.

Что такое психотическая депрессия

Психотическая депрессия (большое депрессивное расстройство с психотическими чертами) — тяжелый депрессивный эпизод, сопровождающийся бредом и/или галлюцинациями. Составляет около 15-20% всех тяжелых депрессий.

Депрессивные симптомы:

Подавленное настроение большую часть дня, почти каждый день. Тоска настолько глубокая, что невыносима. Физическое ощущение тяжести, боли в груди, области сердца.

Утрата интересов и способности получать удовольствие (ангедония). Ничто не радует. То, что раньше приносило удовольствие, теперь безразлично.

Значительная потеря веса при отсутствии диеты или прибавка. Снижение или повышение аппетита почти каждый день. При психотической депрессии чаще снижение вплоть до отказа от еды.

Бессонница или гиперсомния почти каждый день. Ранние пробуждения типичны — в 3-4 часа утра с невозможностью заснуть, мучительными мыслями.

Психомоторная заторможенность или ажитация, наблюдаемые другими. Замедленность движений, речи, мышления. Или беспокойство, неспособность сидеть спокойно, хождение туда-сюда, заламывание рук.

Усталость или потеря энергии. Нет сил ни на что. Даже простые задачи требуют огромных усилий.

Чувство никчемности или чрезмерной вины. При психотической депрессии это достигает бредового уровня — убежденность в непростительной вине, греховности.

Снижение способности думать, концентрироваться, принимать решения. Мышление замедлено, вязкое.

Повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные мысли, план или попытка самоубийства.

Психотические симптомы:

Бред — стойкие ложные убеждения, не поддающиеся коррекции логикой.

Бред вины — самый частый при психотической депрессии. Убежденность, что совершил ужасные грехи, преступления. Виноват во всех бедах семьи, страны, мира. Мучительное чувство вины за реальные или воображаемые проступки, раздутые до грандиозных масштабов. «Я причина всех страданий», «Я монстр, не заслуживающий жизни».

Бред самообвинения и самоуничижения. Убежденность в собственной никчемности, дефектности, ничтожности. «Я хуже всех», «Я недостоин дышать одним воздухом с людьми».

Бред обнищания. Убежденность в полной финансовой катастрофе, нищете. «У нас нет денег», «Мы на улице окажемся», «Нечем кормить детей» — при объективно нормальном материальном положении.

Ипохондрический бред. Убежденность в наличии тяжелого неизлечимого заболевания. Рак, СПИД, гниение внутренних органов. Несмотря на нормальные результаты обследований. Убежденность абсолютная.

Нигилистический бред (синдром Котара). Убежденность, что внутренние органы исчезли, сгнили, перестали работать. Или что сам человек умер, мертв, не существует. «Я труп», «Меня нет», «Я разлагаюсь». Самая тяжелая форма психотической депрессии.

Бред преследования. Убежденность, что кто-то хочет причинить вред, наказать за мнимые грехи. «Меня преследуют за мои преступления».

Бред может быть конгруэнтным настроению (соответствует депрессивному настроению — вина, болезнь, обнищание) или неконгруэнтным (идеи преследования, воздействия, не связанные с депрессивными темами). Конгруэнтный бред более типичен.

Галлюцинации реже, чем бред, но присутствуют у 30-50% пациентов с психотической депрессией.

Слуховые галлюцинации. Голоса обвиняют, осуждают, ругают. «Ты виноват», «Ты ничтожество», «Ты должен умереть». Императивные галлюцинации — приказывают покончить с собой. Крайне опасны.

Зрительные галлюцинации. Образы мертвых людей, гробов, дьявола, ада. Видения собственного разлагающегося тела.

Обонятельные галлюцинации. Запахи гниения, разложения от собственного тела или вокруг.

Галлюцинации обычно конгруэнтны депрессивному настроению — обвиняющие, пугающие, связанные с темами смерти, вины, наказания.

Течение:

Психотическая депрессия обычно развивается на фоне нарастающей депрессии. Сначала депрессивные симптомы, потом присоединяются психотические. Иногда психотические симптомы возникают внезапно.

Эпизод может длиться месяцами без лечения. Спонтанное выздоровление возможно, но занимает долгое время — 8-12 месяцев и более.

Высокий риск рецидива. После первого эпизода психотической депрессии риск повторного психотического эпизода 50-60%. Последующие депрессивные эпизоды также могут быть с психотическими чертами.

Повышен риск развития биполярного расстройства. У 20-30% пациентов с психотической депрессией со временем развиваются маниакальные или гипоманиакальные эпизоды.

Причины психотической депрессии

Точные причины неясны. Предполагается сочетание биологических, генетических, психосоциальных факторов.

Биологические факторы:

Нейромедиаторный дисбаланс более выражен, чем при непсихотической депрессии. Серотонин, норадреналин, дофамин — нарушения во всех системах. Особенно значима дофаминовая дисфункция — объясняет психотические симптомы.

Дисрегуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (стрессовой системы). Повышенный кортизол, нарушенный суточный ритм его выделения. Кортизол токсичен для гиппокампа — может объяснять когнитивные нарушения.

Воспалительные процессы. Повышенные уровни воспалительных цитокинов в крови и мозге. Нейровоспаление связано с депрессией.

Структурные изменения мозга. Уменьшение объема гиппокампа, префронтальной коры. Изменения в миндалине. Нарушение связей между областями мозга.

Генетические факторы:

Наследственность значительная. Если родственники страдали психотической депрессией, биполярным расстройством, шизофренией — риск повышен в 4-6 раз.

Генетическая общность с шизофренией и биполярным расстройством. Перекрывающиеся гены риска. Объясняет промежуточное положение.

Психосоциальные факторы:

Тяжелый стресс может быть триггером. Потеря близких, развод, финансовый крах, тяжелая болезнь, травматические события.

Детская травматизация — физическое, сексуальное, эмоциональное насилие, пренебрежение — увеличивает риск тяжелых депрессий во взрослом возрасте.

Хронический стресс, отсутствие социальной поддержки усугубляют течение.

Возрастные факторы:

Психотическая депрессия чаще встречается у пожилых людей. С возрастом риск психотических черт при депрессии увеличивается. Связывают с нейродегенеративными изменениями, сосудистыми нарушениями мозга.

Также повышенный риск в послеродовом периоде — послеродовая психотическая депрессия.

Диагностика психотической депрессии

Клиническая оценка:

Подробная беседа с пациентом. Оценка депрессивных симптомов — настроения, ангедонии, энергии, сна, аппетита, когнитивных функций.

Выявление психотических симптомов критически важно. Прямые вопросы о необычных убеждениях, восприятии. Пациенты часто скрывают психотические симптомы из страха, стыда, недоверия.

Оценка бреда. О чем убеждения? Насколько сильна убежденность? Конгруэнтен ли бред настроению?

Оценка галлюцинаций. Слышит ли голоса? Что говорят? Видит ли что-то необычное? Запахи?

Обязательная оценка суицидального риска. Прямые вопросы о мыслях о смерти, намерениях, плане, средствах. При психотической депрессии риск максимальный. Императивные галлюцинации, приказывающие убить себя — экстренная госпитализация.

Беседа с родственниками обязательна. Пациент может не рассказывать о психотических симптомах, не осознавать тяжесть состояния. Родственники дают объективную информацию о поведении, высказываниях, изменениях.

Анамнез. Когда началась депрессия, как развивалась. Предыдущие депрессивные эпизоды. Были ли маниакальные эпизоды (важно для исключения биполярного расстройства). Семейная история психических заболеваний.

Дифференциальная диагностика:

Отличие от шизофрении. При шизофрении психотические симптомы присутствуют и вне депрессивных эпизодов. Депрессия не столь выраженная или вторичная. При психотической депрессии психоз только во время депрессивного эпизода.

Отличие от шизоаффективного расстройства. При шизоаффективном расстройстве психотические симптомы есть минимум 2 недели при отсутствии аффективных симптомов. При психотической депрессии психоз только при депрессии.

Отличие от биполярного расстройства с психотическими чертами. Важно выяснить, были ли маниакальные или гипоманиакальные эпизоды. Если были — диагноз биполярное расстройство, а не униполярная психотическая депрессия. Лечение разное.

Отличие от бредового расстройства. При бредовом расстройстве бред систематизированный, хронический, без депрессии или депрессия вторичная.

Исключение органических причин. Деменция, особенно лобно-височная, может проявляться депрессией с психозом. Болезнь Паркинсона, опухоли мозга, инсульты, эндокринные нарушения (гипотиреоз, гиперкортицизм), дефицит витамина B12.

Обследования:

МРТ головного мозга — исключение органических поражений, особенно у пожилых, при первом эпизоде.

Анализы крови — общий, биохимия, гормоны щитовидной железы, кортизол, витамин B12, фолиевая кислота.

ЭЭГ при подозрении на эпилепсию.

Нейропсихологическое тестирование — оценка когнитивных функций, выявление деменции у пожилых.

Лечение психотической депрессии

Психотическая депрессия требует интенсивного лечения. Часто госпитализация из-за высокого суицидального риска.

Медикаментозная терапия — основа лечения

Монотерапия антидепрессантом неэффективна при психотической депрессии. Эффективность только 20-30%. Требуется комбинация.

Комбинация антидепрессанта и антипсихотика — стандарт лечения:

Эффективность 60-75%. Антидепрессант купирует депрессию, антипсихотик — психотические симптомы и усиливает антидепрессивное действие.

Антидепрессанты:

СИОЗС и ИОЗСН — препараты первой линии.

Сертралин 100-200 мг, эсциталопрам 20 мг, пароксетин 40-60 мг. СИОЗС хорошо переносятся, безопасны, эффективны.

Венлафаксин 150-375 мг — ИОЗСН, мощное действие, хорош при тяжелой депрессии.

Миртазапин 30-45 мг — особый механизм, хорош при отказе от еды (повышает аппетит), бессоннице (седирует).

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин) эффективны, но больше побочных эффектов, токсичны при передозировке. Используются реже.

МАО-ингибиторы (транилципромин) очень эффективны при резистентной психотической депрессии. Но много ограничений, требуют специальной диеты. Редко используются.

Антипсихотики:

Атипичные антипсихотики предпочтительны — меньше побочных эффектов.

Оланзапин 10-20 мг — очень эффективен при психотической депрессии. Комбинация оланзапин + флуоксетин специально одобрена для биполярной депрессии, эффективна и при униполярной психотической.

Кветиапин 300-600 мг — антипсихотическое действие плюс собственный антидепрессивный эффект. Хорош при психотической депрессии.

Рисперидон 2-6 мг — эффективен. Может повышать пролактин.

Арипипразол 10-30 мг — эффективен, меньше метаболических побочных эффектов. Может использоваться как аугментация антидепрессанта.

Типичные антипсихотики (галоперидол, перфеназин) эффективны, но больше экстрапирамидных побочных эффектов. Используются реже.

Схемы комбинирования:

Стандартная схема — СИОЗС или ИОЗСН + атипичный антипсихотик. Начинают одновременно или антидепрессант, а через несколько дней добавляют антипсихотик.

Дозы — полные терапевтические дозы обоих препаратов. Не низкие, а адекватные.

Длительность терапии острого эпизода — минимум 8-12 недель до полной ремиссии. Нельзя прекращать при первых улучшениях.

Продолжительность поддерживающей терапии — минимум 12 месяцев после ремиссии. Потом рассматривается постепенная отмена антипсихотика, продолжение антидепрессанта еще 6-12 месяцев.

При резистентности к первой комбинации — смена на другую комбинацию. Или ЭСТ.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) — высокоэффективное лечение:

ЭСТ особенно эффективна при психотической депрессии. Показатель ремиссии 80-90% — выше, чем при медикаментах.

Показания:

• Резистентность к медикаментозной терапии
• Высокий суицидальный риск — необходимость быстрого эффекта
• Отказ от еды и питья — угроза жизни
• Кататония на фоне депрессии
• Предыдущий хороший ответ на ЭСТ
• Непереносимость медикаментов

Проведение — под кратковременным наркозом с миорелаксантами. Безопасно. Пациент спит, не чувствует.

Курс — 6-12 процедур, 2-3 раза в неделю. Улучшение обычно после 3-4 процедуры. Депрессия и психотические симптомы регрессируют быстрее, чем при медикаментах.

Побочные эффекты — кратковременные нарушения памяти, особенно на события вокруг процедур. Спутанность после процедуры на 30-60 минут. Память восстанавливается в течение недель-месяцев.

После курса ЭСТ обязательна поддерживающая фармакотерапия для профилактики рецидива. Или поддерживающая ЭСТ — процедура раз в месяц.

Инфузионная терапия:

При психотической депрессии с отказом от еды, обезвоживанием, истощением инфузионная терапия жизненно важна.

Дезинтоксикация — солевые растворы, глюкоза. Восстановление водно-электролитного баланса, питание внутривенное при отказе от еды.

Витамины группы В высокодозированно. B1, B6, B12, фолиевая кислота. Критически важны для работы нервной системы, часто дефицитны при депрессии.

Магнезия — седативное действие, улучшение сна, стабилизация настроения.

Кетамин внутривенно — новый быстродействующий антидепрессант. Эффект через часы-дни, а не недели. Используется при резистентной депрессии, высоком суицидальном риске. Курс 6 инфузий за 2 недели. Эффективность при резистентной депрессии 50-70%. При психотической депрессии используется в комбинации с антипсихотиком.

Ноотропы, нейропротекторы — улучшают когнитивные функции, восстанавливают нервные клетки.

Курс 10-14 капельниц ежедневно. Быстрое улучшение соматического состояния, поддержка организма, ускорение выхода из депрессии.

Психотерапия:

В остром психозе психотерапия неэффективна. Невозможна из-за бреда, когнитивных нарушений.

После купирования острых психотических симптомов, при сохраняющейся депрессии или в ремиссии — психотерапия важна.

Когнитивно-поведенческая терапия депрессии. Работа с депрессивным мышлением, поведенческая активация, планирование приятной активности, социальные навыки.

Психообразование о заболевании, необходимости длительного лечения, профилактике рецидивов.

Семейная терапия — поддержка семьи, обучение родственников, как помочь.

Интерперсональная терапия — работа с межличностными проблемами, горем, конфликтами.

Прогноз и профилактика рецидивов

Прогноз:

При адекватном лечении прогноз относительно благоприятный. 70-80% достигают ремиссии при комбинированной терапии или ЭСТ.

Восстановление занимает время — 2-4 месяца при медикаментозной терапии, быстрее при ЭСТ.

Психотические симптомы обычно редуцируются раньше депрессивных — к 3-4 неделе. Депрессия может сохраняться дольше.

Остаточные симптомы (резидуальная депрессия) могут сохраняться. Полная ремиссия достигается не всегда, но значительное улучшение возможно.

Функционирование восстанавливается постепенно. Возврат к работе, обычной активности может занять месяцы.

Риск рецидива высокий. Без поддерживающей терапии 50-60% рецидивируют в течение года. При продолжении лечения риск снижается до 20-30%.

Высокий риск конверсии в биполярное расстройство. У 20-30% со временем развиваются маниакальные эпизоды. Важен мониторинг.

Профилактика рецидивов:

Продолжение антидепрессанта минимум 12-24 месяца после ремиссии. Многие нуждаются в пожизненной терапии после второго-третьего эпизода.

Антипсихотик можно постепенно отменить через 6-12 месяцев стабильной ремиссии. Но продолжать антидепрессант. У некоторых требуется длительный прием обоих.

Регулярные визиты к психиатру. Раз в 1-3 месяца. Мониторинг состояния, побочных эффектов, ранних признаков рецидива.

Распознавание продромальных симптомов:

• Ухудшение сна
• Снижение настроения
• Утрата интересов
• Усталость
• Социальная отгороженность
• Появление тревожности
• Странные мысли

При появлении — немедленно к врачу. Возможна коррекция дозы, предотвращение полноценного рецидива.

Управление стрессом. Стресс — триггер рецидива. Техники релаксации, адекватная нагрузка.

Здоровый образ жизни. Регулярный сон, физическая активность, правильное питание, отказ от алкоголя.

Социальная поддержка. Поддерживающие отношения с семьей, друзьями. Группы поддержки.

Психотерапия в ремиссии. КПТ, интерперсональная терапия снижают риск рецидива на 30-40%.

Как обратиться в клинику РосМед

В «Психиатрической клинике РосМед» специализируемся на лечении психотической депрессии.

Экстренная госпитализация при высоком суицидальном риске. Безопасная среда. Постоянное наблюдение. Быстрое купирование симптоматики.

Комбинированная фармакотерапия. Современные антидепрессанты + атипичные антипсихотики. Индивидуальный подбор комбинации. Полные адекватные дозы.

Электросудорожная терапия. Современное оборудование. Под наркозом, безопасно. Высокая эффективность — 80-90% ремиссий при резистентной психотической депрессии.

Инфузионная терапия. Дезинтоксикация, витамины, нейропротекторы. Кетамин при резистентности и высоком суицидальном риске. Быстрое улучшение.

Интенсивное наблюдение при суицидальном риске. Индивидуальный пост при необходимости. Безопасная палата. Мы сохраняем жизни.

Психотерапия после стабилизации. КПТ депрессии. Психообразование. Семейная терапия.

Амбулаторное наблюдение после выписки. Поддерживающая терапия. Профилактика рецидивов. Долгосрочное сопровождение.

Помощь семье. Консультирование родственников. Обучение, как поддерживать. Психотическая депрессия тяжела для всей семьи.

Индивидуальный подход. Понимаем тяжесть состояния. Уважительное отношение. Терпение. Поддержка.

Конфиденциальность. Врачебная тайна.

Психотическая депрессия — самая тяжелая и опасная форма депрессии. Сочетание невыносимой тоски с бредом и галлюцинациями создает адский кошмар. Суицидальный риск максимальный.

Но это излечимо. Современная психиатрия располагает эффективными методами. Комбинация антидепрессанта и антипсихотика. ЭСТ с эффективностью 80-90%. Можно вернуться к жизни.

Если у вас или вашего близкого психотическая депрессия — не медлите. Каждый день задержки повышает риск трагедии. Это неотложное состояние, требующее немедленной помощи.

Обратитесь в специализированную клинику. Психотическая депрессия не лечится амбулаторно попытками самопомощи. Нужна интенсивная профессиональная помощь. Часто госпитализация.

Позвоните. Запишитесь на консультацию или приезжайте экстренно. Это может спасти жизнь. Мы знаем, как помочь. Помогали сотням пациентов с психотической депрессией. Они выжили. Вышли из психоза. Депрессия отступила. Они вернулись к жизни. Поможем и вам.

Звоните. Выход из тьмы существует. Мы поможем до него добраться. Жизнь после психотической депрессии возможна. Мы это знаем. Мы это видели. Мы поможем этого достичь.