Лечение шизоаффективного расстройства в Ростове-на-Дону

Шизоаффективное расстройство — психическое заболевание, при котором одновременно присутствуют симптомы шизофрении (бред, галлюцинации, дезорганизация мышления) и выраженные аффективные нарушения (депрессия или мания). Это не просто сочетание двух расстройств, а отдельная нозологическая единица с особенностями течения и лечения.

Человек переживает психотические эпизоды с потерей связи с реальностью. Бредовые убеждения формируются стремительно — идеи преследования, особого значения, величия или самообвинения. Голоса комментируют, осуждают, приказывают. Реальность искажается до неузнаваемости.

Одновременно настроение резко меняется. При депрессивном типе — глубокая тоска, безнадежность, суицидальные мысли на фоне психоза. При маниакальном — эйфория, грандиозные планы, бессонница, неудержимая активность вместе с бредом величия и галлюцинациями. При биполярном типе — чередование депрессивных и маниакальных эпизодов с психотическими симптомами.

Жизнь превращается в американские горки. Периоды острых психозов с аффективными колебаниями сменяются относительной стабильностью. Но без лечения «светлые промежутки» короткие. Обострения частые, тяжелые, прогрессирующие.

Социальное функционирование разрушается быстро. Работа невозможна из-за галлюцинаций, бреда, резких перепадов настроения и энергии. Отношения рвутся — близкие не выдерживают постоянной нестабильности, странного поведения, конфликтов. Финансовые проблемы накапливаются. Изоляция нарастает.

Риск суицида критически высок — до 10-15%. Сочетание психоза с депрессией или смешанного состояния особенно опасно. Галлюцинации могут приказывать покончить с собой. Бред самообвинения убеждает в ненужности существования.

Но шизоаффективное расстройство поддается лечению. Комбинация антипсихотиков и стабилизаторов настроения эффективна у 60-70% пациентов. При правильном подборе препаратов, психотерапии и психосоциальной реабилитации возможна стабильная ремиссия. Люди возвращаются к работе, восстанавливают отношения, живут полноценно.

Что такое шизоаффективное расстройство

Шизоаффективное расстройство находится на стыке между шизофренией и биполярным расстройством. Раньше считалось, что это либо атипичная шизофрения, либо тяжелое биполярное расстройство с психотическими чертами. Сейчас признается отдельным заболеванием.

Диагностические критерии:

Непрерывный период болезни, во время которого есть большой аффективный эпизод (депрессивный или маниакальный) одновременно с симптомами шизофрении.

Бред или галлюцинации присутствуют минимум 2 недели при отсутствии выраженных аффективных симптомов в течение всей продолжительности болезни.

Аффективные симптомы присутствуют большую часть времени общей длительности заболевания.

Не связано с употреблением психоактивных веществ или соматическим заболеванием.

Типы шизоаффективного расстройства:

Биполярный тип — если был хотя бы один маниакальный эпизод. Может быть чередование маниакальных и депрессивных эпизодов с психотическими симптомами.

Депрессивный тип — если только большие депрессивные эпизоды. Психотические симптомы на фоне депрессии или независимо от нее.

Психотические симптомы:

Бредовые идеи разнообразные. Бред преследования — убежденность, что за тобой следят, хотят навредить, отравить. Бред воздействия — контролируют мысли, чувства через технологии, магию. Бред величия — особые способности, миссия, мессианство (часто при мании). Бред вины, греховности, нищеты, ипохондрический — при депрессии. Бред может быть причудливым, нелепым или относительно правдоподобным.

Галлюцинации чаще слуховые. Голоса комментируют действия, обвиняют, приказывают, обсуждают. Могут быть зрительные, обонятельные, тактильные галлюцинации.

Дезорганизация мышления и речи. Соскальзывания, разорванность, резонерство. От легкой до выраженной.

Дезорганизованное или кататоническое поведение. Странности, неадекватность, кататонический ступор или возбуждение.

Негативные симптомы — эмоциональное уплощение, абулия, алогия, ангедония. Менее выражены, чем при шизофрении, но присутствуют.

Аффективные симптомы:

Депрессивный эпизод — подавленное настроение, утрата интересов и удовольствия, усталость, нарушения сна и аппетита, чувство вины и бесполезности, суицидальные мысли. Длительность минимум 2 недели.

Маниакальный эпизод — повышенное, экспансивное или раздраженное настроение, повышенная энергия и активность, сниженная потребность во сне, грандиозные идеи, речевой напор, отвлекаемость, рискованное поведение. Длительность минимум неделя или госпитализация.

Смешанные состояния — одновременное присутствие симптомов депрессии и мании. Особенно мучительные и опасные.

Течение:

Обычно эпизодическое с полными или частичными ремиссиями. Периоды обострений чередуются с периодами относительной стабильности. Редко непрерывное течение.

Прогноз промежуточный между шизофренией и биполярным расстройством. Лучше, чем при шизофрении — меньше негативных симптомов, лучше сохраняется функционирование в ремиссии. Хуже, чем при биполярном расстройстве без психоза — обострения тяжелее, больше когнитивных нарушений.

Причины развития расстройства

Этиология до конца не ясна. Предполагается сочетание генетических, нейробиологических, психосоциальных факторов.

Генетические факторы:

Семейная отягощенность значительная. Если родственники страдали шизофренией, биполярным расстройством или шизоаффективным расстройством — риск повышен в 8-10 раз.

Генетическая общность с шизофренией и биполярным расстройством. Перекрывающиеся гены риска. Это объясняет промежуточное положение между этими расстройствами.

Нейробиологические факторы:

Дисбаланс нейромедиаторов. Дофаминовая гиперактивность в мезолимбическом пути — психотические симптомы. Нарушения серотониновой, норадреналиновой систем — аффективные симптомы. Глутаматергическая дисфункция.

Структурные изменения мозга. Увеличение желудочков, уменьшение объема гиппокампа, миндалины, изменения в префронтальной коре. Менее выражены, чем при шизофрении, но присутствуют.

Функциональные нарушения. Снижение активности префронтальной коры, нарушения связности нейронных сетей.

Психосоциальные факторы:

Стресс не вызывает расстройство, но может спровоцировать манифестацию у предрасположенных. Тяжелые жизненные события, психотравмы, потери.

Детская травматизация — физическое, сексуальное, эмоциональное насилие, пренебрежение — увеличивает риск психических расстройств, включая шизоаффективное.

Злоупотребление психоактивными веществами. Каннабис, амфетамины, галлюциногены могут спровоцировать первый психотический эпизод у предрасположенных.

Диагностика шизоаффективного расстройства

Клиническая оценка:

Подробная беседа с пациентом. Оценка психотических симптомов — бреда, галлюцинаций, дезорганизации. Оценка аффективных симптомов — настроения, энергии, сна, аппетита, суицидальных мыслей.

Анамнез заболевания. Когда началось, как протекало, были ли периоды ремиссии, провоцирующие факторы, предыдущее лечение и его эффективность.

Беседа с родственниками критически важна. Пациент может не осознавать болезнь, не замечать симптомы. Родственники дают объективную информацию о начале, течении, поведении.

История жизни. Наследственность, развитие, функционирование до болезни, употребление психоактивных веществ, соматические заболевания.

Оценка функционирования. Работа, учеба, социальные связи, самообслуживание. Как заболевание влияет на жизнь.

Оценка суицидального риска обязательна. Прямые вопросы о мыслях о смерти, намерениях, плане, доступе к средствам.

Дифференциальная диагностика:

Отличие от шизофрении. При шизофрении психотические симптомы доминируют, аффективные эпизоды краткие или отсутствуют. При шизоаффективном — выраженные длительные аффективные эпизоды занимают значительную часть времени болезни.

Отличие от биполярного расстройства с психотическими чертами. При биполярном психотические симптомы только во время аффективных эпизодов. При шизоаффективном — психотические симптомы есть минимум 2 недели при отсутствии аффективного эпизода.

Отличие от психотической депрессии. При психотической депрессии психоз только во время депрессивного эпизода. После выхода из депрессии психотических симптомов нет.

Исключение органических психозов. Опухоли мозга, эпилепсия, энцефалиты, аутоиммунные энцефалиты, эндокринные нарушения, интоксикации могут давать психотическую и аффективную симптоматику.

Обследования:

МРТ головного мозга — исключение органической патологии.

Анализы крови — общий, биохимия, гормоны щитовидной железы, витамин B12, аутоиммунные маркеры, инфекции.

ЭЭГ при подозрении на эпилепсию.

Токсикологический скрининг — выявление психоактивных веществ.

Патопсихологическое обследование — оценка когнитивных функций, особенностей мышления.

Лечение шизоаффективного расстройства

Лечение комплексное, длительное. Цель — купирование острой симптоматики, достижение ремиссии, профилактика рецидивов, улучшение функционирования.

Медикаментозная терапия — основа лечения

Требуется комбинация препаратов — для психотических и для аффективных симптомов.

Атипичные антипсихотики — ключевые препараты:

Действуют на психотические симптомы и частично на аффективные. Некоторые имеют собственное антидепрессивное или нормотимическое действие.

Рисперидон эффективен при обоих типах. Купирует психоз, стабилизирует настроение. Доза 2-6 мг в сутки. Может повышать пролактин, на высоких дозах экстрапирамидные побочные эффекты.

Оланзапин очень эффективен при маниакальном типе. Мощное антипсихотическое и антиманиакальное действие. Доза 10-20 мг. Недостаток — значительная прибавка веса, метаболические нарушения.

Кветиапин хорош при депрессивном типе. Антипсихотическое действие плюс выраженный антидепрессивный эффект. Доза 300-800 мг. Седирует, помогает со сном. Меньше экстрапирамидных симптомов.

Арипипразол эффективен, особенно при биполярном типе. Стабилизирует настроение, купирует психоз. Доза 10-30 мг. Меньше влияет на вес и метаболизм. Может вызывать акатизию.

Зипразидон, луразидон — эффективны, меньше метаболических побочных эффектов.

Клозапин — самый мощный. Используется при резистентности к другим антипсихотикам. Эффективен у 40-60% резистентных пациентов. Доза 200-600 мг. Требует контроля крови из-за риска агранулоцитоза.

Палиперидон — пролонгированные инъекции удобны для поддерживающей терапии, обеспечивают приверженность.

Стабилизаторы настроения:

Обязательны при шизоаффективном расстройстве, особенно биполярном типе. Профилактика аффективных эпизодов, усиление эффекта антипсихотиков.

Литий — классический нормотимик. Эффективен при биполярном типе. Профилактика маниакальных и депрессивных эпизодов. Снижает суицидальный риск. Доза подбирается по концентрации в крови (0,6-1,2 ммоль/л). Требует контроля функции почек, щитовидной железы, уровня лития. Побочные эффекты — жажда, полиурия, тремор, прибавка веса, когнитивное притупление.

Вальпроевая кислота (вальпроат, депакин) эффективна при мании, смешанных состояниях, быстрых циклах. Доза 1000-2000 мг. Контроль функции печени, тромбоцитов. Побочные эффекты — прибавка веса, тремор, выпадение волос, у женщин — поликистоз яичников. Тератогенна — противопоказана при беременности.

Карбамазепин эффективен при резистентности к литию. Доза 400-1200 мг. Контроль крови — может снижать лейкоциты. Много взаимодействий с другими препаратами.

Ламотриджин особенно хорош при депрессивном типе. Профилактика депрессивных эпизодов. Доза 100-400 мг. Медленное титрование из-за риска кожных реакций. Хорошая переносимость.

Антидепрессанты:

При депрессивном типе могут добавляться к антипсихотику и стабилизатору. Только в комбинации, никогда монотерапией — риск инверсии в манию или усиления психоза.

СИОЗС — сертралин, эсциталопрам. Относительно безопасны. ИОЗСН — венлафаксин, дулоксетин. Более мощные, но выше риск инверсии.

Используются коротким курсом, на период депрессивного эпизода. После выхода постепенная отмена.

Бензодиазепины:

Короткими курсами при тревоге, бессоннице, ажитации в остром периоде. Лоразепам, клоназепам, диазепам. Риск зависимости при длительном приеме. Только как временная мера.

Стратегии комбинирования:

Биполярный тип — антипсихотик + стабилизатор настроения (литий или вальпроат). Это стандартная комбинация. Иногда два стабилизатора + антипсихотик при резистентности.

Депрессивный тип — антипсихотик (предпочтительно с антидепрессивным действием — кветиапин, луразидон) + стабилизатор (ламотриджин хорош при депрессии) + антидепрессант при необходимости.

Подбор индивидуальный. Зависит от преобладающих симптомов, переносимости, предыдущего опыта лечения.

Принципы медикаментозной терапии:

Начало с низких доз, постепенное титрование. Избегание излишне высоких доз.

Достаточная длительность испытания. Минимум 4-6 недель на терапевтической дозе для оценки эффективности. Полный эффект может развиваться 2-3 месяца.

При неэффективности — смена препарата или добавление второго. При резистентности к двум схемам — клозапин.

Поддерживающая терапия после достижения ремиссии обязательна. Длительная, часто пожизненная. Нельзя отменять при улучшении — высокий риск рецидива.

Контроль побочных эффектов. Регулярные анализы — кровь, печень, почки, метаболические показатели (глюкоза, липиды), уровни препаратов в крови (литий, вальпроат, карбамазепин). ЭКГ. Коррекция побочных эффектов, при необходимости смена препарата.

Инфузионная терапия:

В остром психозе с аффективными нарушениями инфузионная терапия ускоряет стабилизацию.

Дезинтоксикация — солевые растворы, глюкоза. Восстановление водно-электролитного баланса, часто нарушенного в остром состоянии.

Витамины группы В высокодозированно внутривенно. B1, B6, B12. Нейропротективное действие, улучшение метаболизма нервных клеток.

Магнезия — седативное действие, снижение возбуждения, стабилизация настроения.

Ноотропы, нейропротекторы — церебролизин, кортексин, мексидол. Улучшают когнитивные функции, защищают мозг от повреждения.

Гепатопротекторы при длительной терапии — защита печени от метаболической нагрузки множества препаратов.

Курс 7-14 капельниц ежедневно в остром периоде. Улучшает соматическое состояние, ускоряет выход из психоза, смягчает аффективные колебания, уменьшает когнитивный дефицит.

Электросудорожная терапия (ЭСТ):

Высокоэффективна при шизоаффективном расстройстве. Показания — резистентность к медикаментам, тяжелая депрессия с высоким суицидальным риском, кататония, непереносимость препаратов.

Проводится под наркозом с миорелаксантами. Курс 6-12 процедур, 2-3 раза в неделю. Эффективность при резистентной шизоаффективной патологии 50-70%. Особенно эффективна при депрессивном типе с кататонией.

Побочные эффекты — кратковременные нарушения памяти, спутанность после процедуры. Проходят в течение недель.

Поддерживающая ЭСТ — раз в месяц для профилактики рецидивов при частых обострениях, резистентности.

Психотерапия:

В остром психозе не проводится. Начинается после стабилизации состояния, купирования острой симптоматики.

Когнитивно-поведенческая терапия при психозах адаптирована для шизоаффективного расстройства. Цели — снижение дистресса от остаточных психотических симптомов, развитие критики, изменение дисфункциональных убеждений, улучшение копинг-стратегий, профилактика рецидивов.

Работа с остаточным бредом, галлюцинациями. Техники управления голосами, проверка реальности убеждений мягко, без конфронтации.

Работа с аффективными симптомами. При депрессии — активация, планирование приятной активности, изменение депрессивного мышления. При мании — распознавание ранних признаков, стратегии замедления.

Распознавание ранних признаков рецидива. Индивидуальный профиль продромальных симптомов. План действий при их появлении.

Управление стрессом. Стресс — триггер обострений. Техники релаксации, проблем-ориентированный копинг.

Психообразование — обучение о заболевании, необходимости длительного лечения, побочных эффектах, распознавании рецидива. Критически важно для приверженности лечению.

Семейная психотерапия. Обучение родственников о заболевании, как поддерживать, снижение эмоциональной экспрессивности (критики, враждебности), улучшение коммуникации. Снижает риск рецидивов на 30-50%.

Групповая терапия. Группы поддержки, психообразовательные группы. Обмен опытом, взаимная поддержка, снижение стигматизации.

Социальные навыки. Тренинг социальных и профессиональных навыков. Ролевые игры, практика коммуникации, решение проблем. Улучшает функционирование.

Когнитивная ремедиация. Тренировка когнитивных функций (память, внимание, исполнительные функции), нарушенных при расстройстве. Компьютерные программы, упражнения. Улучшает когниции и функционирование.

Психосоциальная реабилитация:

Цель — максимальное восстановление социального и профессионального функционирования.

Дневные стационары, реабилитационные центры. Структурированная программа, занятия по развитию навыков, арт-терапия, трудотерапия, общение.

Профессиональная реабилитация. Поддерживаемое трудоустройство — помощь в поиске работы, адаптации, поддержка специалиста на рабочем месте.

Обучение навыкам самообслуживания, независимой жизни при их нарушении.

Кейс-менеджмент. Координация всех видов помощи, сопровождение, помощь в решении бытовых, социальных, финансовых проблем.

Группы взаимопомощи. Общение с людьми с похожим опытом.

Прогноз и профилактика рецидивов

Прогноз:

Шизоаффективное расстройство — хроническое заболевание. Полное излечение невозможно. Но достижимы длительные стабильные ремиссии.

Прогноз промежуточный между шизофренией и биполярным расстройством. Около 30-40% достигают хорошего функционирования в ремиссии. 40-50% — частичное восстановление с периодическими обострениями. 10-20% — хроническое тяжелое течение.

Биполярный тип имеет лучший прогноз, чем депрессивный. Ближе к биполярному расстройству по течению и прогнозу.

Факторы хорошего прогноза — острое начало, наличие провоцирующего стресса, хорошее функционирование до болезни, короткая продолжительность нелеченного психоза, быстрая реакция на лечение, высокая приверженность терапии, поддерживающая семья.

Факторы плохого прогноза — постепенное начало, раннее начало (подростковый возраст), мужской пол, злоупотребление психоактивными веществами, выраженные негативные симптомы, низкое функционирование до болезни, задержка начала лечения, низкая приверженность.

Профилактика рецидивов:

Рецидивы очень частые при шизоаффективном расстройстве. Без поддерживающей терапии 60-80% рецидивируют в течение года. При непрерывном приеме препаратов риск снижается до 20-40%.

Ключ профилактики — непрерывная поддерживающая терапия. Комбинация антипсихотика и стабилизатора настроения. Длительная, часто пожизненная после второго эпизода.

Регулярные визиты к психиатру. Раз в 1-3 месяца. Контроль состояния, побочных эффектов, анализов, концентрации препаратов. Коррекция дозы при необходимости.

Распознавание ранних признаков рецидива (продром):

• Изменения сна — бессонница или гиперсомния
• Изменения настроения — подавленность или приподнятость
• Нарастание тревоги, беспокойства
• Появление подозрительности
• Социальная отгороженность или наоборот гиперсоциальность
• Странности в поведении
• Снижение функционирования

При появлении продрома — немедленно к врачу. Возможна коррекция терапии, предотвращение развернутого эпизода.

Режим дня, регулярный сон. Недосып — мощный триггер маниакальных и психотических эпизодов. Сон минимум 7-8 часов регулярно.

Избегание психоактивных веществ. Алкоголь, каннабис, стимуляторы провоцируют рецидивы. Полный отказ обязателен.

Управление стрессом. Стресс — триггер обострений. Техники релаксации, адекватная нагрузка, избегание перегрузок.

Поддержка семьи. Низкострессовая атмосфера дома. Понимание, поддержка, без критики и гиперопеки.

Структурированная жизнь. Регулярная посильная занятость, структура дня. Снижает риск рецидива.

Мониторинг настроения. Дневник настроения — ежедневная оценка настроения, сна, активности. Помогает вовремя заметить изменения.

Как обратиться в клинику РосМед

В «Психиатрической клинике РосМед» специализируемся на лечении шизоаффективного расстройства.

Стационарное лечение острых эпизодов. Безопасная среда. Быстрое купирование психотической и аффективной симптоматики. Индивидуальный подбор комбинации препаратов — антипсихотика и стабилизатора настроения. Инфузионная терапия. Наблюдение 24/7.

Амбулаторное наблюдение. Регулярные консультации психиатра. Подбор и контроль поддерживающей терапии. Пролонгированные инъекционные формы антипсихотиков для удобства и приверженности. Контроль анализов, концентрации препаратов, побочных эффектов.

Современная фармакотерапия. Атипичные антипсихотики второго поколения. Стабилизаторы настроения последнего поколения. Индивидуальный подбор комбинации. При резистентности — клозапин, ЭСТ.

Психотерапия. КПТ при психозах, адаптированная для шизоаффективного расстройства. Психообразование. Семейная терапия. Тренинг социальных навыков. Когнитивная ремедиация.

Психосоциальная реабилитация. Дневной стационар с разнообразными программами. Помощь в возвращении к работе, учебе. Группы поддержки.

Помощь семье. Консультирование, обучение родственников. Семейная терапия. Поддержка в трудные периоды.

Контроль суицидального риска. Тщательная оценка и мониторинг. При высоком риске — госпитализация, интенсивное наблюдение.

Комплексный подход. Медикаменты + психотерапия + реабилитация + семейная работа. Максимальные шансы на стабильную ремиссию.

Долгосрочное сопровождение. Годами. Понимаем хронический характер заболевания. Всегда на связи.

Конфиденциальность. Врачебная тайна. Уважение к личности пациента.

Шизоаффективное расстройство — сложное, тяжелое заболевание. Сочетание психоза с резкими колебаниями настроения делает жизнь невыносимой. Но это не приговор.

При современном комплексном лечении возможна стабильная ремиссия. Многие люди с шизоаффективным расстройством при правильной терапии живут относительно полноценной жизнью. Работают, учатся, создают семьи, занимаются любимым делом.

Ключ — правильная комбинация препаратов, непрерывная поддерживающая терапия, психотерапия, психосоциальная поддержка. И главное — не сдаваться. Подбор эффективной схемы может занять время, попытки разных комбинаций. Но результат достижим.

Если у вас или вашего близкого шизоаффективное расстройство — обратитесь за специализированной помощью. Не пытайтесь справиться самостоятельно. Это заболевание требует профессионального лечения.

Позвоните. Запишитесь на консультацию. Это первый шаг к стабильности и контролю над заболеванием. Мы знаем, как помочь. Помогали сотням пациентов с шизоаффективным расстройством. Они в ремиссии. Живут, работают, строят будущее. Поможем и вам.

Звоните. Стабильная жизнь с шизоаффективным расстройством возможна. Мы поможем этого достичь.