Лечение страхов и панических состояний в Ростове-на-Дону

Панические приступы и иррациональные страхи представляют собой интенсивные эпизоды неконтролируемой тревоги, сопровождающиеся выраженными соматическими проявлениями и приводящие к масштабному избегающему поведению. Речь идет не о банальном волнении накануне значимых событий, а о парализующем ужасе, диктующем условия существования и сужающем границы жизненного пространства.

Паническая волна обрушивается мгновенно. Сердечная мышца начинает сокращаться столь яростно, что возникает ощущение — грудная клетка не выдержит. Воздух перестает поступать в легкие в достаточном объеме, развивается удушье, горло сжимается. Вестибулярный аппарат отказывает, опора исчезает. Конечности охватывает тремор. Покровы тела покрываются ледяным потом. Окружающая действительность приобретает призрачный нереальный характер. И доминирует ужас — всепоглощающий страх неминуемой гибели, утраты рассудка, полной потери контроля над собой.

Продолжительность эпизода составляет обычно 10-30 минут, однако субъективно воспринимается как бесконечность. По завершении остается глубокая астения, разбитость, навязчивая боязнь рецидива. Именно эта тревога ожидания — антиципационная тревожность — трансформируется в доминирующую проблему. Непрерывная настороженность. Пристальное отслеживание телесных сигналов. Любое незначительное учащение сердечного ритма уже воспринимается как предвестник катастрофы.

Формируется система избегания. Начинается уклонение от локаций, ассоциированных с предыдущими атаками. Подземный транспорт, торговые помещения, общественные средства передвижения, скопления людей, открытые территории. Жизненное пространство стремительно сжимается. Прекращается покидание жилища без сопровождающего лица. Впоследствии развивается полная самоизоляция в пределах квартиры. Манифестирует агорафобия.

Изолированные фобии также деструктивно воздействуют на качество жизни. Акрофобия лишает возможности путешествовать, занимать определенные профессиональные позиции. Аэрофобия исключает авиаперелеты. Клаустрофобия делает невозможным использование лифтовых кабин, подземного транспорта. Социальная тревожность блокирует межличностную коммуникацию, публичные выступления, установление новых контактов.

Однако панические состояния и фобические расстройства демонстрируют выдающуюся терапевтическую курабельность. При корректной терапевтической стратегии 75-85% пациентов достигают существенного улучшения или полной элиминации панических атак. Фобии преодолеваются в 80-90% случаев при применении экспозиционных методик. Возможен полноценный возврат к нормальному функционированию без постоянной боязни и избегания.

Классификация панических и фобических расстройств

Паническое расстройство:

Характеризуется рекуррентными непредсказуемыми паническими атаками — внезапными эпизодами интенсивного страха с манифестацией выраженной соматической симптоматики. Достижение пика интенсивности происходит за несколько минут.

Клиническая картина панической атаки (присутствие минимум 4 симптомов):

• Тахикардия, ощущение усиленного сердцебиения
• Профузная потливость
• Тремор, дрожание конечностей
• Диспноэ, чувство удушья
• Торакалгия, дискомфорт в грудной области
• Тошнота, абдоминальный дискомфорт
• Головокружение, липотимическое состояние
• Озноб либо приливы жара
• Парестезии, онемение конечностей
• Дереализация (искажение восприятия действительности) или деперсонализация (отчуждение от собственной личности)
• Страх утраты контроля или психического расстройства
• Танатофобия — страх смерти

После завершения атаки минимум в течение месяца персистирует перманентное беспокойство относительно повторения эпизодов либо происходит значительная модификация поведенческих паттернов вследствие атак (избегающее поведение).

Агорафобия:

Страх и избегание локаций либо обстоятельств, откуда затруднительна эвакуация или где помощь может оказаться недоступной при возникновении паники. Типичные триггерные ситуации:

• Общественные транспортные средства
• Открытые территории (площади, парковочные пространства, мостовые сооружения)
• Замкнутые помещения (торговые объекты, кинозалы)
• Пребывание в толпе, очередях
• Нахождение вне домашнего пространства в одиночестве

Избегание данных обстоятельств либо переживание их с интенсивным дистрессом. В тяжелых клинических случаях человек полностью утрачивает способность покидать жилище без сопровождающего.

Специфические фобические расстройства:

Выраженный иррациональный страх конкретного объекта либо ситуации:

Зоофобии — кинофобия (собаки), арахнофобия (паукообразные), офидиофобия (змеи), инсектофобия (насекомые), орнитофобия (птицы).

Фобии природных феноменов — акрофобия (высота), аквафобия (водные пространства), астрафобия (грозовые явления), никтофобия (темнота).

Фобии крови-инъекций-повреждений — вид крови, инъекционных процедур, медицинских манипуляций. Может провоцировать вазовагальные обмороки.

Ситуационные фобии — аэрофобия (авиаперелеты), клаустрофобия (замкнутые пространства), гефирофобия (мосты), тоннели, амаксофобия (вождение), лифты.

Прочие — эметофобия (страх рвоты), страх удушья, акустикофобия (громкие звуки).

При столкновении с фобическим объектом манифестирует немедленная интенсивная тревожная реакция практически инвариантно. Избегание объекта либо переживание с экстремальным дистрессом.

Социальное тревожное расстройство (социофобия):

Выраженная боязнь социальных обстоятельств, в которых возможна оценка со стороны окружающих. Страх публичных выступлений, коммуникации с малознакомыми лицами, действий под наблюдением.

Генерализованное тревожное расстройство:

Чрезмерная тревога и беспокойство относительно множества жизненных обстоятельств большую часть суток минимум полугодовой продолжительности. Не приступообразное, а перманентное фоновое тревожное состояние.

Этиологические факторы панических и фобических расстройств

Биологические детерминанты:

Генетическая предрасположенность играет существенную роль. При наличии панических атак, тревожных расстройств, фобий у кровных родственников риск возрастает в 3-5 раз. Наследуется повышенная базальная тревожность, поведенческая ингибиция.

Нейробиологические особенности. Гиперактивность амигдалы (миндалевидного комплекса) — церебрального центра страха. Чрезмерная реактивность на потенциальные угрозные стимулы. Недостаточная активность префронтальной коры, ответственной за эмоциональную регуляцию. Дисбаланс нейротрансмиттеров — серотонина, норадреналина, гамма-аминомасляной кислоты.

Повышенная интероцептивная чувствительность. Малейшие изменения сердечного ритма, незначительное головокружение интерпретируются как сигнал опасности. Запускается каскадная паническая реакция.

Респираторные дисфункции. Склонность к гипервентиляции — учащенному дыханию. Снижает парциальное давление углекислоты в крови. Вызывает головокружение, парестезии, дереализацию. Пугает, потенцирует панику. Формируется порочный круг.

Психологические факторы:

Катастрофические интерпретации соматических ощущений — центральный фактор панических атак. Тахикардия интерпретируется как инфаркт миокарда. Головокружение — как обморок или цереброваскулярный инсульт. Дереализация — как утрата рассудка. Подобные когниции потенцируют страх, который усиливает симптоматику. Паническая реакция разворачивается стремительно.

Феномен «страха страха». После первичной атаки формируется перманентная антиципационная тревога относительно повторения. Боязнь самих приступов. Это поддерживает хроническое напряжение, провоцирует новые атаки.

Избегание консолидирует страх. При уклонении от ситуации, где произошла атака, наступает краткосрочное облегчение. Однако происходит обучение мозга, что ситуация действительно опасна. Страх интенсифицируется. Избегание генерализуется.

Высокая базальная тревожность как личностная черта. Склонность к избыточному беспокойству, предвосхищению негативных исходов, восприятию мира как враждебного.

Средовые детерминанты:

Стрессовое воздействие часто служит триггером первичной панической атаки. Утрата близких, расторжение брака, профессиональные проблемы, переезд, соматическое заболевание. Аккумулированный стресс истощает нервную систему, делая ее гиперсенситивной.

Травматический опыт может генерировать фобию. Укус собаки — кинофобия. Застревание в лифтовой кабине — клаустрофобия. Турбулентность в полете — аэрофобия.

Викарное научение. Ребенок наблюдает паническую реакцию матери на паукообразных. Усваивает: пауки представляют опасность. Формируется арахнофобия.

Информационное воздействие. Перманентные сообщения об авиакатастрофах способны сформировать аэрофобию без личного травматического опыта.

Психоактивные субстанции. Кофеин в высоких дозировках провоцирует тревогу и паническую симптоматику. Алкоголь, психостимуляторы, каннабиноиды могут индуцировать панические атаки. Абстинентный синдром при отмене алкоголя, бензодиазепинов вызывает выраженную тревогу и панику.

Диагностические мероприятия

Соматическое обследование:

Первоочередная задача — исключение соматической патологии. Кардиоваскулярные заболевания, гипертиреоз, феохромоцитома, гипогликемия способны давать симптоматику, мимикрирующую паническую атаку.

Терапевт или кардиолог проводит физикальный осмотр, измеряет артериальное давление, подсчитывает частоту сердечных сокращений. Назначает обследования:

• Электрокардиография, при необходимости холтеровское мониторирование
• Лабораторные исследования крови — общеклинический, биохимический анализы, глюкоза, тиреоидные гормоны
• Эхокардиография при показаниях

При исключении соматической патологии и персистировании приступов — направление к психиатру или психотерапевту.

Психиатрическая консультация:

Детальный расспрос об эпизодах. Манифестация, течение, симптоматическая картина. Провоцирующие факторы. Частота. Поведение во время приступа.

Оценка антиципационной тревоги. Присутствует ли перманентное беспокойство о рецидиве. Имеет ли место избегающее поведение. Как трансформировалась жизнь вследствие страха атак.

Оценка специфических страхов. Присутствуют ли конкретные объекты, обстоятельства, вызывающие страх. Степень выраженности страха. Паттерны избегания.

Анамнез заболевания. Временная точка манифестации. Предшествующие обстоятельства. Травматические события. Стрессовое воздействие. Употребление психоактивных субстанций.

Психометрические инструменты. Шкала тревоги Бека. Шкала тяжести панического расстройства. Специализированные опросники для оценки конкретных фобий.

Дифференциальная диагностика:

Разграничение от других состояний:

• Генерализованное тревожное расстройство — перманентная тревога, а не эпизодические атаки
• Социальное тревожное расстройство — страх специфически оценки и социальных обстоятельств
• Посттравматическое стрессовое расстройство — если паника после травматического события, связана с ним
• Обсессивно-компульсивное расстройство — если тревога обусловлена навязчивыми мыслями
• Соматические заболевания — исключаются инструментальными обследованиями

Терапевтические стратегии

Лечение демонстрирует высокую эффективность. Комбинация психотерапевтических и фармакологических вмешательств обеспечивает оптимальные результаты.

Когнитивно-поведенческая терапия — терапия первой линии:

КПТ при панических атаках и фобических расстройствах демонстрирует эффективность 70-85%. Терапевтический эффект стабилен, сохраняется по завершении терапии.

Психообразовательный компонент:

Разъяснение механизмов панической реакции. Паническая атака — ложная тревога. Реакция «бей или беги» активируется без реальной угрозы. Соматические симптомы — результат выброса адреналина. Дискомфортны, однако не опасны. Не приведут к инфаркту, летальному исходу, психическому расстройству.

Объяснение роли катастрофических интерпретаций. Как когниции «У меня инфаркт миокарда» потенцируют панику. Порочный круг паники.

Роль избегания. Как избегающее поведение поддерживает страх. Почему экспозиция терапевтически эффективна.

Данное знание уже редуцирует страх. Понимание, что не происходит жизнеугрожающего состояния, что это паническая атака, оказывает успокаивающее действие.

Когнитивная реструктуризация:

Идентификация катастрофических когниций при панике:

• «Развивается инфаркт миокарда/цереброваскулярный инсульт»
• «Наступит асфиксия»
• «Произойдет обморок»
• «Утрачу рассудок»
• «Потеряю контроль»

Проверка валидности данных когниций:

• Какие доказательства в пользу данной мысли? Против?
• Сколько раз подобные мысли возникали ранее? Сбывались ли?
• Каково более вероятное объяснение симптоматики?
• Кардиологи исключили патологию сердца — следовательно не инфаркт

Альтернативные реалистичные когниции:

• «Сердце сокращается учащенно, поскольку я тревожусь. Дискомфортно, однако не опасно»
• «Кажется нехватка воздуха, поскольку дыхание учащенное. Необходимо замедлить ритм дыхания»
• «Это паническая атака. Она регрессирует через 10-20 минут. Я переживал подобное ранее — инвариантно проходило»

Интероцептивная экспозиция:

Преднамеренная индукция телесных ощущений, симулирующих симптоматику паники, в безопасных условиях.

Упражнения:

• Гипервентиляция — дышать быстро и глубоко 60 секунд. Индуцирует головокружение, парестезии, дереализацию
• Вращение на стуле — головокружение
• Бег на месте, приседания — тахикардия
• Дыхание через узкую трубочку — ощущение нехватки воздуха
• Напряжение всей мускулатуры — тремор, напряжение

Цель — габитуация к ощущениям. Осознание, что они не опасны. Обучение не паниковать в ответ на них. Разрыв ассоциации «симптом = катастрофа».

Повторение систематическое. Постепенно сенситивность снижается. Страх перед ощущениями редуцируется. Когда возникают в естественных условиях — не запускают паническую реакцию.

Дыхательные техники:

Диафрагмальное дыхание критически важно. Медленное, глубокое дыхание с участием диафрагмы.

Методика:

• Вдох носом, расширяя абдоминальную область (счет до 4)
• Задержка дыхания (2 счета)
• Выдох ртом, сокращая абдоминальную область (6 счетов)
• Повторение несколько минут

Замедляет сердечный ритм, активирует парасимпатическую нервную систему, предотвращает гипервентиляцию.

Практика ежесуточная в состоянии покоя. Чтобы в момент начала паники мозг автоматически переключался на корректное дыхание.

Экспозиционная терапия при агорафобии и фобиях:

Градуальное возвращение в избегаемые обстоятельства. Столкновение с фобическими объектами.

Составление иерархии страхов. От минимально до максимально пугающих. Например, при агорафобии после панических атак в метрополитене:

1. Просмотр фотографий станции метрополитена
2. Приближение к входу в метрополитен
3. Вход в вестибюль метрополитена на 5 минут
4. Приобретение билета, пребывание на платформе
5. Проезд одной остановки
6. Проезд нескольких остановок
7. Поездка в час пиковой нагрузки

При арахнофобии:

1. Просмотр фотографий небольшого паукообразного
2. Просмотр видеоматериала с паукообразным
3. Пребывание в помещении с паукообразным в закрытой емкости на противоположном конце
4. Приближение к емкости
5. Удерживание емкости
6. Паукообразное ползает рядом (но не на теле)
7. Паукообразное на руке

Начало с минимально пугающей ступени. Пребывание в обстоятельствах до редукции тревоги минимум наполовину. Это критически важно. Нельзя эвакуироваться на пике тревоги — усилит страх.

Первоначальные минуты тревога нарастает. Пик обычно через 10-15 минут. Затем начинается снижение. Остаетесь, пока не снизится до комфортабельного уровня. Может занять 30-60 минут или более.

Повторение той же ступени многократно. Пока тревога изначально не будет низкой. Обычно требуется 3-7 повторений.

Переход к следующей ступени. Постепенно, пошагово, к вершине иерархии.

Принципиальные моменты:

• Экспозиция достаточно пролонгированная — до редукции тревоги
• Регулярная — оптимально ежесуточная
• Без защитного поведения — никаких отвлечений, талисманов, алкоголя
• Постепенная, но настойчивая

Экспозиция терапевтически эффективна. 80-90% эффективность при фобических расстройствах. Страх реально элиминируется.

Релаксационные техники:

Прогрессивная мышечная релаксация. Последовательное напряжение и расслабление мышечных групп. Редуцирует общий уровень мышечного напряжения.

Визуализация безопасного места. Детальное воображение безопасного приятного места. Индуцирует расслабление.

Медитация осознанности (майндфулнесс). Наблюдение за ощущениями, когнициями без оценивания. Снижает реактивность на тревожные мысли и ощущения.

Продолжительность КПТ:

Обычно 12-16 сессий еженедельно. Улучшения регистрируются через 4-6 недель. К завершению курса у большинства приступы паники прекращаются или становятся редкими и слабыми. Фобии преодолеваются.

Фармакологическое лечение:

Антидепрессанты СИОЗС — препараты первой линии:

Эффективны при паническом расстройстве и фобических расстройствах. Эффективность 60-70%.

Сертралин 50-200 мг, эсциталопрам 10-20 мг, пароксетин 20-50 мг. Редуцируют частоту и интенсивность панических атак. Уменьшают антиципационную тревогу.

Инициация с низких дозировок — первоначальные дни может временно усилиться тревога. Градуальное повышение до терапевтической.

Эффект через 2-4 недели. Полный эффект к 6-8 неделе. Требуется терпение.

Прием длительный — минимум 12 месяцев после прекращения атак. Затем медленная постепенная отмена.

ИОЗСН:

Венлафаксин 75-225 мг эффективен при паническом расстройстве. Действие сопоставимо с СИОЗС.

Анксиолитики (бензодиазепины):

Действуют быстро. Купируют тревогу за 20-30 минут. Останавливают паническую атаку.

Алпразолам 0,25-2 мг, клоназепам 0,5-2 мг, лоразепам 0,5-2 мг.

Используются ограниченно:

• Первоначальные 2-4 недели, пока не подействовал антидепрессант
• Ситуативно при интенсивных атаках
• Как «таблетка безопасности» — само присутствие оказывает успокаивающее действие

Не для перманентного приема — риск формирования зависимости. После начала действия антидепрессанта — градуальная отмена анксиолитика.

Бета-адреноблокаторы:

Пропранолол 10-40 мг редуцирует соматические проявления тревоги — тахикардию, тремор, потливость. Не влияет на психологический страх, однако уменьшение телесных проявлений косвенно способствует.

Используется ситуативно — перед пугающим событием (авиаперелет, публичное выступление).

Инфузионная терапия:

При выраженном паническом расстройстве с частыми атаками, истощением курс инфузий стабилизирует состояние.

Магния сульфат внутривенно — мощное анксиолитическое действие. Расслабляет нервную систему, снижает возбудимость.

Витамины группы В высокодозированно. Восстанавливают нервную систему, повышают резистентность к стрессу.

Глицин, мексидол — анксиолитическое, антистрессовое действие.

Курс 7-10 инфузий. Редуцирует частоту атак, уменьшает общую тревожность на 30-40%. Облегчает начало психотерапевтической работы.

Комбинированное лечение:

Медикаменты + КПТ — оптимальная комбинация. Эффективность 80-85%.

Препараты быстро снижают частоту атак, уменьшают тревогу. Создают возможность участия в экспозиции.

КПТ устраняет избегание, модифицирует катастрофические интерпретации, формирует навыки. Эффект более стабилен. Риск рецидива после завершения лечения ниже.

Самопомощь при панической атаке

Действия при начале приступа:

Признайте, что это паническая атака:

Напомните себе: «Это паническая атака. Дискомфортно, однако не опасно. Не умру. Не утрачу рассудок. Регрессирует через 10-20 минут».

Оставайтесь на месте:

Не эвакуируйтесь, если возможно. Бегство консолидирует страх. Присядьте, если можете. Если за рулем — съезжайте на обочину, однако оставайтесь в автомобиле.

Дышите корректно:

Медленно, диафрагмально. Вдох на 4, задержка на 2, выдох на 6. Фокус на дыхании отвлекает от страха. Предотвращает гипервентиляцию.

Техники заземления:

Сосредоточьтесь на внешнем, а не на внутренних ощущениях:

• Назовите 5 объектов, которые визуализируете
• 4 звука, которые слышите
• 3 предмета, которых касаетесь
• 2 запаха
• 1 вкусовое ощущение

Возвращает в реальность. Отвлекает от паники.

Расслабьте мускулатуру:

Сознательно расслабьте плечи, челюсть, руки. Напряжение потенцирует симптоматику.

Примите ощущения:

Не боритесь с симптоматикой. Скажите себе: «Это адреналин. Дискомфортно, однако регрессирует. Позволю этому присутствовать». Парадоксально, однако принятие редуцирует интенсивность.

Напомните себе о предыдущих атаках:

«Я переживал подобное многократно. Инвариантно регрессировало. Регрессирует и сейчас». Опыт успешного переживания атак дает уверенность.

Прогноз и профилактика

Прогноз:

При корректной терапии прогноз превосходный. 75-85% достигают значительного улучшения или полной элиминации атак.

КПТ обеспечивает стабильный результат. Навыки сохраняются. Риск рецидива после КПТ ниже, чем после лечения исключительно медикаментами.

Фобии преодолеваются в 80-90% случаев при экспозиционной терапии.

Без терапии паническое расстройство хроническое. Может персистировать годами. Приводит к агорафобии, депрессии, злоупотреблению алкоголем, социальной изоляции.

Профилактика рецидивов:

Продолжение практики навыков из КПТ. Техники дыхания, заземления, проверка катастрофических когниций. Регулярное использование.

Недопущение возврата к избегающему поведению. Если начинается повторное избегание — это тревожный сигнал. Немедленное возобновление экспозиции.

Управление стрессовым воздействием. Стресс провоцирует рецидивы. Техники релаксации, адекватная нагрузка.

Здоровый образ жизни. Регулярный сон, физическая активность, ограничение кофеина, отказ от алкоголя.

При появлении первых признаков возврата — несколько сессий КПТ. Быстро блокируют развитие рецидива.

Как обратиться в клинику РосМед

В «Психиатрической клинике РосМед» специализируемся на терапии страхов и панических состояний.

Когнитивно-поведенческая терапия. Полный курс КПТ со всеми компонентами — когнитивная реструктуризация, интероцептивная экспозиция, дыхательные техники, экспозиция к пугающим ситуациям. Опытные психотерапевты.

Фармакологическое лечение. Современные антидепрессанты. Корректные дозировки. Контроль эффективности и побочных эффектов.

Инфузионная терапия при выраженной тревоге. Курсы инфузий для быстрой стабилизации.

Индивидуальный подход. Темп, комфортабельный для вас. Не форсируем, однако помогаем прогрессировать.

Быстрый результат. Улучшения часто регистрируются через 4-6 недель КПТ.

Комплексный подход. Медикаменты + КПТ. Максимальная эффективность.

Конфиденциальность. Никакой постановки на учет.

Страхи и панические состояния — не приговор. Не требуется годами существовать в боязни приступов, избегая половины жизненных возможностей.

При корректной терапии большинство полностью избавляются от панических атак. Преодолевают фобии. Возвращаются к нормальной жизни. Ездят в метрополитене, летают авиатранспортом, коммуницируют, работают. Без перманентного страха.

КПТ работает. Экспозиция работает. Да, потребуется встретиться со страхом. Пережить дискомфорт. Однако это единственный путь через него. Избегание кажется спасением, однако это тюрьма.

Если страхи и панические атаки ограничивают вашу жизнь — обратитесь за помощью. Чем раньше начнете, тем быстрее избавитесь.

Позвоните. Запишитесь на консультацию. Это первый шаг к жизни без страха. Мы знаем, как помочь. Помогали тысячам людей с паническими атаками и фобиями. Они преодолели. Живут свободно. Поможем и вам.

Звоните. Свобода от страха ждет. Мы поможем до нее добраться.