Психотерапия при ПТСР в Ростове-на-Дону

Посттравматическое стрессовое расстройство формируется после событий, несущих реальную угрозу жизни или физической целостности. Боевые столкновения, террористические акты, дорожные катастрофы, физическое или сексуальное насилие, природные катаклизмы, неожиданная гибель родных. Травматизация может быть однократной или систематической.

Пережитое не отпускает. Травматический опыт не остается в прошлом, а постоянно вторгается в настоящее. Флешбэки — внезапные яркие переживания, когда человек заново проживает случившееся в деталях. Ночные кошмары терзают регулярно. Триггеры — определенные звуковые сигналы, ароматы, локации напоминают о произошедшем, провоцируя паническое состояние.

Хроническая гипербдительность истощает организм. Расслабление недостижимо. Непрерывное мышечное напряжение, постоянное ожидание угрозы. Реакция испуга на малейшие резкие стимулы. Многократная проверка запоров. Спина всегда к стене для обзора помещения и путей эвакуации.

Эмоциональная анестезия или аффективные взрывы. Утрата способности испытывать радостные переживания, любовь, удовольствие от жизни. Или противоположность — неуправляемые вспышки ярости, агрессии. Дистанцирование от близких людей. Самоизоляция. Мучительное чувство вины — почему остался жив, когда другие погибли. Стыд за собственную реакцию в момент травматизации.

Жизнь распадается на части. Профессиональная деятельность невозможна — концентрация разрушена, кошмары лишают полноценного сна. Межличностные связи рвутся — окружающие не способны понять, устают от эмоциональных взрывов или холодного отчуждения. Алкогольные напитки, психоактивные вещества превращаются в единственный способ заглушить внутреннюю боль.

Посттравматическое стрессовое расстройство поддается терапевтическому воздействию. Специализированные психотерапевтические подходы демонстрируют результативность 70-80%. Возможна переработка травматического опыта таким образом, что он перестает диктовать условия существования. Воспоминания сохраняются, но утрачивают разрушительную мощь. Возврат к полноценной жизнедеятельности достижим.

Клиническая картина ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство представляет собой психическое нарушение, формирующееся вследствие воздействия травматического стрессора. Травматический стрессор — обстоятельство, связанное с реальной или потенциальной угрозой существованию, серьезным физическим повреждением или сексуальным насилием.

Категории травматизирующих обстоятельств:

Боевые операции — непосредственное участие в военных столкновениях, пребывание в зоне военного конфликта как гражданское население.

Криминальное насилие — физическое нападение, вооруженное разбойное нападение, изнасилование, сексуальная травматизация в детском возрасте, семейное насилие систематического характера.

Транспортные катастрофы и техногенные аварии — дорожно-транспортные происшествия с тяжкими последствиями, авиационные катастрофы, кораблекрушения, пожарные бедствия.

Природные катаклизмы — сейсмическая активность, наводнения, ураганные явления, цунами.

Террористические акции — присутствие в эпицентре теракта, нападение террористических группировок.

Неожиданная гибель близкого человека — особенно насильственного характера или вследствие несчастного случая.

Свидетельствование смерти или тяжких страданий посторонних людей.

Получение информации о травматическом обстоятельстве, пережитом близким человеком.

Систематическое воздействие деталей травматических обстоятельств — у спасательных служб, медицинского персонала экстренной помощи, правоохранительных органов, следственных работников.

Основная симптоматика ПТСР:

Навязчивые вторжения воспоминаний о травматизации. Флешбэки — непроизвольные яркие переживания, создающие иллюзию повторного проживания обстоятельства. Возникают спонтанно или провоцируются триггерными стимулами. Во время флешбэка утрачивается ощущение текущей реальности — человек заново находится в травматической ситуации.

Систематические ночные кошмары о произошедшем или на связанную тематику. Каждую ночь или с высокой частотой в течение недели. Пробуждение в состоянии профузного потоотделения, с криками, тахикардией.

Интенсивный дистресс при столкновении с напоминаниями о травматизации. Акустические сигналы, обонятельные стимулы, локации, люди, дата годовщины — триггеры провоцируют выраженную эмоциональную реакцию.

Физиологические реакции на напоминания — тахикардия, гипергидроз, тремор, респираторные затруднения.

Избегание всего, ассоциирующегося с травматизацией. Когниций, аффектов, бесед о произошедшем. Людей, локаций, активностей, объектов, обстоятельств, напоминающих о травматическом опыте. Попытки не думать, не говорить, не вспоминать.

Негативные трансформации в когнитивной сфере и эмоциональном фоне. Неспособность воспроизвести значимые аспекты травматического обстоятельства — диссоциативная амнезия. Преувеличенные негативные убеждения относительно себя, окружающих, мира — «Я дефектен», «Никому доверять невозможно», «Мир представляет непрерывную угрозу». Искаженное обвинение себя или других в причинах травматизации. Устойчивое негативное эмоциональное состояние — страх, ужас, ярость, вина, стыдливость. Утрата интереса к значимой активности. Отчужденность от окружающих. Неспособность переживать положительные аффекты — любовь, радость, удовлетворенность.

Повышенная активация и реактивность. Раздражительность, аффективные вспышки гнева, агрессивное поведение. Саморазрушительное или рискованное поведение. Гипербдительность — постоянное отслеживание потенциальных угроз. Преувеличенная реакция испуга. Проблемы концентрации внимания. Нарушения сна.

Продолжительность симптоматики более месяца. При меньшей длительности диагностируется острая стрессовая реакция, не ПТСР.

Значительное нарушение функционирования. Симптоматика препятствует профессиональной деятельности, межличностным связям, социальной жизни.

Клиническое течение ПТСР:

Острая форма — симптоматика длится 1-3 месяца.

Хроническая форма — продолжительность более 3 месяцев. При отсутствии терапии может персистировать годы, десятилетия.

Отсроченное начало — симптоматика проявляется спустя 6 месяцев или более после травматизации.

Этиологические факторы развития ПТСР

Не у всех переживших травматизацию формируется ПТСР. Приблизительно 10-30% травмированных. Что детерминирует вероятность развития расстройства?

Характеристики травматизации:

Тяжесть и интенсивность воздействия. Чем более угрожающим было обстоятельство, тем выше риск. Реальная витальная угроза повышает вероятность.

Продолжительность воздействия. Однократная травматизация или систематическая. Множественные травматические эпизоды, особенно в детстве, значительно повышают риск.

Межличностный характер. Травматизация, причиненная человеком (насилие, нападение), создает более высокий риск ПТСР по сравнению с природными катаклизмами.

Непредсказуемость. Внезапная неожиданная травматизация переживается тяжелее.

Реакция в момент травматизации:

Диссоциация во время обстоятельства — ощущение нереальности происходящего, отстраненности от собственной личности, измененное восприятие временных интервалов. Это защитная церебральная реакция, однако она повышает риск ПТСР.

Ощущение беспомощности, неспособности воздействовать на ситуацию.

Реакция после травматизации:

Отсутствие социальной поддержки. Если некому выговориться, нет понимания и поддержки — риск возрастает.

Дополнительные стрессоры после травматического обстоятельства. Если после травматизации появились другие проблемы — риск ПТСР усиливается.

Личностные факторы:

Предшествующие психические нарушения — депрессивные состояния, тревожные расстройства.

История детской травматизации. Если была травма в детском возрасте, уязвимость к ПТСР при взрослой травматизации выше.

Низкая самооценка, пессимистичный когнитивный стиль.

Дисфункциональные копинг-стратегии — избегание, самообвинение.

Биологические факторы:

Генетическая предрасположенность. Если у родственников наблюдались ПТСР, депрессивные состояния, тревожные расстройства — риск повышен.

Особенности церебрального функционирования. Гиперактивная миндалина (центр страха), недостаточная активность префронтальной коры (регуляция эмоций), нарушения в работе гиппокампа (память).

Дисрегуляция стрессовой системы. Нарушения в функционировании гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.

Механизмы психотерапевтического воздействия при ПТСР

Психотерапия представляет собой основное терапевтическое направление при ПТСР. Фармакологические средства способны помочь как дополнение, однако психотерапия — это то, что реально приводит к исцелению.

Цели психотерапевтического воздействия:

Переработка травматической памяти. Травматический опыт сохраняется в церебральных структурах особым образом — как «горячая» память, не интегрированная, не переведенная в прошедшее время. Она воспринимается как происходящая в настоящем. Терапия способствует переработке памяти таким образом, чтобы она стала просто воспоминанием о прошедшем обстоятельстве, а не постоянной угрозой.

Снижение избегающего поведения. Избегание поддерживает ПТСР. Чем более активно избегаются напоминания, когниции, аффекты — тем интенсивнее страх. Терапия способствует постепенной встрече с избегаемым, переживанию того, что это безопасно в настоящем.

Модификация дисфункциональных убеждений. Травматизация порождает искаженные убеждения относительно себя, окружающих, мира. «Я виноват», «Я слаб», «Миру доверять невозможно», «Я всегда нахожусь в опасности». Терапия способствует выявлению и изменению этих убеждений.

Восстановление эмоциональной регуляции. Обучение совладанию с интенсивными аффектами — страхом, яростью, виной, стыдом — здоровыми способами.

Восстановление функционирования. Возврат к профессиональной деятельности, межличностным связям, активности, приносящей смысл и удовлетворение.

EMDR — десенсибилизация и переработка движениями глаз

Eye Movement Desensitization and Reprocessing — один из наиболее результативных методов терапии ПТСР. Результативность 70-80% за 6-12 сеансов.

Механизм действия:

Базируется на модели адаптивной переработки информации. Церебральные структуры обладают естественной способностью перерабатывать травматический опыт. Однако иногда травматическая память «застревает», не перерабатывается. Сохраняется в форме образов, акустических сигналов, физических ощущений, аффектов. Запускается систематически.

EMDR использует билатеральную стимуляцию — движения глаз слева направо, или постукивания, или звуковые сигналы в правом-левом ухе попеременно. Это активирует оба церебральных полушария, стимулирует переработку застрявшей памяти.

Этапы EMDR:

История и планирование терапии. Сбор информации о травматизации, симптоматике. Определение терапевтических целей. Выявление травматических воспоминаний для переработки.

Подготовка. Установление безопасных терапевтических отношений. Обучение техникам самоуспокоения, заземления. Создание «безопасного места» в воображении, куда можно мысленно вернуться при выраженном дистрессе.

Оценка. Выбирается конкретное травматическое воспоминание для переработки. Определяется целевой образ — наиболее дистрессирующий компонент воспоминания. Негативное убеждение, ассоциированное с обстоятельством — «Я беспомощен», «Я виноват». Желаемое позитивное убеждение — «Я справился», «Это не было моей виной». Оценивается уровень дистресса.

Десенсибилизация. Это ключевая фаза. Человек удерживает в сознании травматическое воспоминание и одновременно следит глазами за движением руки терапевта (или испытывает другую билатеральную стимуляцию). Серии 20-30 движений, затем краткий перерыв, обсуждение всплывшего материала. Затем новая серия.

В процессе воспоминание трансформируется. Всплывают новые детали, инсайты. Образы могут тускнеть, отдаляться. Аффекты ослабевают. Физические ощущения уходят. Появляются новые, более адаптивные когниции.

Продолжается до тех пор, пока дистресс от воспоминания не снизится до минимума или нуля.

Инсталляция. Укрепление позитивного убеждения. Человек удерживает травматическое воспоминание и желаемое позитивное убеждение одновременно с билатеральной стимуляцией. Позитивное убеждение «встраивается» в память.

Сканирование тела. Проверка, не сохранились ли физические ощущения дистресса в теле при мысли о произошедшем. Если сохранились — дополнительная переработка.

Завершение. Возвращение к спокойному состоянию. Использование техник самоуспокоения. Обсуждение домашнего задания.

Переоценка. На следующей сессии проверяется сохранность результата. Обычно да. Если всплыли новые аспекты — они прорабатываются.

Результаты EMDR:

После переработки травматическое воспоминание утрачивает эмоциональный заряд. Сохраняется память о произошедшем, однако она более не вызывает дистресс. Воспринимается как часть прошедшего времени, а не как постоянная угроза в настоящем.

Флешбэки прекращаются. Кошмары исчезают или становятся реже и менее интенсивными. Триггеры перестают запускать паническую реакцию.

Трансформируются убеждения. От «Я виноват» к «Я сделал все возможное в той ситуации». От «Я слаб» к «Я выжил, я обладаю силой».

Гипербдительность снижается. Становится возможным расслабление. Напряжение уходит.

EMDR работает быстрее многих других методов. Часто значительное улучшение за 6-12 сеансов. При множественных травмах может потребоваться больше времени.

Когнитивно-процессуальная терапия

Специализированная форма когнитивно-поведенческой терапии, разработанная специально для ПТСР. Результативность 60-70%.

Основной фокус:

Работа с «застрявшими точками» — дисфункциональными убеждениями, сформировавшимися вследствие травматизации. Эти убеждения препятствуют переработке травматического опыта и нормальному функционированию.

Типичные застрявшие точки:

• Безопасность: «Мир представляет угрозу», «Я всегда нахожусь в опасности»
• Доверие: «Никому доверять невозможно», «Люди причинят боль»
• Контроль: «Я беспомощен», «Я не могу контролировать собственную жизнь»
• Самооценка: «Я слаб», «Я дефектен», «Я испорчен»
• Близость: «Я не могу быть близким», «Если узнают о произошедшем, отвергнут»

Этапы терапии:

Психообразование о ПТСР. Как формируется, как когниции влияют на аффекты и поведение. Объяснение, как модификация убеждений способствует выздоровлению.

Осознание собственных когниций и аффектов. Дневник когниций — записывать обстоятельства, мысли, эмоции. Учиться замечать связь.

Детальное описание травматического обстоятельства письменно. Создается подробный нарратив о произошедшем. Включая когниции, аффекты, сенсорные детали. Чтение себе вслух, затем терапевту. Перечитывание дома между сеансами.

Это экспозиция к травматическому материалу. Позволяет переработать память. Выявляет застрявшие точки.

Сократовский диалог — проверка застрявших точек. Терапевт задает вопросы, способствующие обнаружению нелогичности или несоответствия убеждений реальности:

• Какие доказательства за эту когницию? Против?
• Это факт или интерпретация?
• Существуют ли альтернативные объяснения?
• Что бы вы сказали другу в такой ситуации?

Выработка сбалансированных убеждений. Не просто позитивное мышление, а реалистичное. «Мир может представлять угрозу, однако не всегда и не везде. Я могу оценивать реальные риски и принимать меры безопасности».

Практика новых убеждений. Домашние задания — замечать обстоятельства, подтверждающие новые убеждения. Поведенческие эксперименты.

Курс обычно 12 сеансов. Еженедельные встречи. Значительная домашняя работа между сеансами.

Пролонгированная экспозиционная терапия

Форма когнитивно-поведенческой терапии, основанная на принципах экспозиции. Результативность 60-65%.

Основная идея:

Избегание поддерживает ПТСР. Избегаются когниции, аффекты, обстоятельства, связанные с травматизацией. Кратковременно это облегчает состояние. Однако долгосрочно закрепляет страх. Церебральные структуры не получают информацию, что напоминание о травматизации не равно самой травматизации. Что можно вспоминать и выдерживать аффекты.

Экспозиция — постепенное систематическое столкновение с избегаемым материалом. В безопасных условиях. Мозг обучается, что воспоминания безопасны. Что интенсивные эмоции проходят. Тревожность снижается.

Компоненты терапии:

Психообразование. Объяснение, как избегание поддерживает ПТСР. Как экспозиция способствует исцелению.

Дыхательная техника. Обучение диафрагмальному дыханию для управления тревожностью. Не для избегания, а чтобы оставаться в экспозиции.

Экспозиция in vivo (в реальности). Постепенное столкновение с безопасными обстоятельствами, людьми, локациями, которых избегают из-за напоминания о травматизации.

Составляется иерархия избегаемых обстоятельств от наименее до наиболее пугающих. Начало с наименее пугающего. Пребывание в обстоятельствах, пока тревожность не снизится минимум наполовину. Регулярное повторение. Постепенное движение вверх по иерархии.

Пример для человека после дорожной катастрофы:

1. Посадка на пассажирское сиденье припаркованного автомобиля
2. Поездка как пассажир по тихой улице
3. Поездка по оживленной улице
4. Проезд мимо места катастрофы
5. Посадка за руль припаркованного автомобиля
6. Вождение по тихой улице
7. Вождение по оживленной улице

Имагинальная экспозиция (в воображении). Детальное воспроизведение травматической памяти в воображении. Рассказ терапевту о травматизации в настоящем времени, с закрытыми глазами, в деталях. Включая когниции, аффекты, сенсорные детали.

Запись на диктофон. Прослушивание дома ежедневно между сеансами. Многократное повторение.

Первые разы весьма тяжелы. Дистресс высокий. Однако с повторениями тревожность снижается. Воспоминание утрачивает силу.

Переработка. После каждой имагинальной экспозиции обсуждение всплывшего материала. Какие когниции, аффекты. Выявление и модификация дисфункциональных убеждений.

Курс обычно 8-15 сеансов, 60-90 минут каждый. Еженедельно. Требует значительных домашних заданий — ежедневное прослушивание записи, упражнения in vivo.

Схема-терапия при комплексной травматизации

При множественных травмах, особенно в детстве (насилие, пренебрежение, эмоциональное насилие), стандартные протоколы ПТСР могут быть недостаточны. Формируются глубокие дисфункциональные схемы и дезадаптивные копинг-стратегии.

Схема-терапия работает с этими глубинными паттернами. Комбинирует элементы когнитивно-поведенческой терапии, психодинамического подхода, терапии эмоциональными схемами.

Ключевые элементы:

Выявление ранних дезадаптивных схем. Базовые убеждения относительно себя и мира, сформировавшиеся в детстве. Например: «Я недостоин любви», «Меня всегда покинут», «Я должен контролировать все, иначе случится катастрофа».

Работа с режимами — состояниями ума. Раненый/покинутый ребенок (уязвимые чувства). Критикующий/наказывающий родитель (интернализованный голос критики). Здоровый взрослый (рациональная, заботящаяся часть).

Лимитированное повторное родительство. Терапевт частично удовлетворяет базовые эмоциональные потребности, которые не были удовлетворены в детстве. Дает опыт безопасной привязанности.

Работа с образами. Имагинальные техники — возврат к детским травматическим сценам в воображении, однако теперь с ресурсами взрослого. Защита внутреннего ребенка.

Эмоционально-фокусированная работа. Доступ к уязвимым эмоциям, их выражение, проработка.

Терапия длительная — от года и более. Однако дает глубокие трансформации личностного уровня.

Нарративная экспозиционная терапия

Разработана для работы с множественными травмами, особенно у беженцев, переживших войну, пытки.

Подход:

Создание связной автобиографической нарративной линии. Часто при множественных травмах память фрагментирована. Детали спутаны. Хронология нарушена.

Совместно с терапевтом выстраивается линия жизни. Отмечаются значимые события — и позитивные (цветы), и негативные/травматические (камни).

Создается детальная нарратива — история жизнедеятельности. Особое внимание травматическим обстоятельствам. Каждое прорабатывается подробно — что произошло, когниции, аффекты, сенсорные детали.

Это одновременно экспозиция к травматическому материалу и создание когерентной истории. Травматизация интегрируется в общий контекст жизни. Перестает быть изолированным фрагментом, постоянно вторгающимся в настоящее.

Результативность 50-60% при сложных множественных травмах.

Фармакологическая поддержка психотерапии

Лекарственные средства не излечивают ПТСР, однако способны облегчить симптоматику, помочь участвовать в психотерапии.

Антидепрессанты СИОЗС:

Сертралин и пароксетин официально одобрены для терапии ПТСР. Результативность 50-60%.

Снижают интрузивные симптомы (флешбэки, кошмары), гипервозбуждение, избегание. Улучшают настроение, снижают тревожность.

Дозировка стандартная как при депрессивных состояниях. Эффект к 6-8 неделе. Принимать необходимо долго — минимум год после ремиссии.

Празозин:

Альфа-блокатор, используемый при кошмарах. Блокирует действие норадреналина в церебральных структурах в ночное время. Снижает частоту и интенсивность кошмаров у 50-70%.

Дозировка 1-15 мг на ночь. Начало с малой, постепенное повышение.

Другие препараты:

Венлафаксин (ИОЗСН) — результативность сравнима с СИОЗС.

Миртазапин — способствует нормализации сна, кошмаров, аппетита.

Атипичные антипсихотики в малых дозировках (кветиапин, рисперидон) — при тяжелых случаях, резистентности.

Инфузионная терапия:

При выраженной тревожности, нарушениях сна, истощении на фоне ПТСР курс капельниц способствует стабилизации состояния.

Магнезия, витамины группы В, глицин, нейропротекторы — снижают гипервозбуждение, улучшают сон, восстанавливают нервную систему.

После курса 7-10 капельниц проще начать психотерапию. Снижается общий уровень напряжения, улучшается сон, появляется больше ресурса для проработки травматизации.

Продолжительность терапии и прогноз

Продолжительность:

Зависит от метода и тяжести ПТСР.

EMDR — часто 6-12 сеансов при однократной травматизации. При множественных — больше.

Когнитивно-процессуальная терапия — стандартный протокол 12 сеансов.

Пролонгированная экспозиция — 8-15 сеансов.

Схема-терапия при комплексной травматизации — год и более.

Прогноз:

При специализированной психотерапии прогноз благоприятный. 60-80% достигают выраженного улучшения или ремиссии.

Критерии улучшения:

• Флешбэки прекращаются или становятся редкими и слабыми
• Кошмары исчезают или значительно реже
• Триггеры не вызывают паническую реакцию
• Гипербдительность снижается, становится возможным расслабление
• Возвращается способность переживать положительные аффекты
• Восстанавливаются межличностные связи
• Возвращение к профессиональной деятельности, учебе, активности

При отсутствии терапии ПТСР хроническое. Может персистировать десятилетиями. Приводит к депрессивным состояниям, зависимостям, соматическим болезням, социальной изоляции, разрушению жизни.

Факторы благоприятного прогноза — краткая продолжительность до начала терапии, однократная травматизация (не множественные), качественная социальная поддержка, отсутствие сопутствующих расстройств, высокая мотивация к терапии.

Обращение в клинику РосМед

В «Психиатрической клинике РосМед» специализируемся на терапии ПТСР.

Наши психотерапевты владеют специализированными методами терапии травматизации — EMDR, когнитивно-процессуальная терапия, пролонгированная экспозиция. Прошли специальное обучение и сертификацию.

Индивидуальный подбор метода. Оцениваем тип травматизации, тяжесть симптоматики. Выбираем метод, наиболее подходящий именно вам.

Бережный подход. Понимаем, как тяжело говорить о травматизации. Создаем безопасное пространство. Двигаемся в темпе, комфортном для вас. Обучаем техникам стабилизации перед началом работы с травматическим материалом.

Фармакологическая поддержка при необходимости. Антидепрессанты для снижения симптоматики. Празозин при кошмарах.

Инфузионная терапия для стабилизации при выраженной тревожности и гипервозбуждении. Курсы капельниц облегчают состояние, подготавливают к психотерапевтической работе.

Комплексный подход. Капельницы + фармпрепараты + специализированная психотерапия травматизации. Максимальная результативность.

Опыт работы со сложными случаями. Множественные травмы, комплексное ПТСР, боевая травматизация, травматизация насилием.

Полная конфиденциальность. Никакой постановки на учет.

ПТСР представляет одно из наиболее тяжелых последствий травматизации. Однако оно излечимо. Специализированная психотерапия демонстрирует результативность. Тысячи людей прошли через успешную терапию.

Травматизация не исчезнет из памяти. Однако она перестанет диктовать условия жизни. Воспоминания утратят разрушительную мощь. Флешбэки прекратятся. Кошмары уйдут. Станет возможным жить в настоящем, а не в постоянном повторении прошедшего.

Если вы страдаете от ПТСР — обратитесь за специализированной помощью. Не нужно мучиться годами. Существуют результативные методы терапии.

Да, терапия травматизации непростая. Придется встретиться с болью. Однако это единственный путь через нее. Избегание кажется защитой, однако это тюрьма. Проработка травматизации — освобождение.

Позвоните. Запишитесь на консультацию. Это первый шаг к жизни после травматизации. Мы знаем, как помочь. Прошли этот путь с сотнями пациентов с ПТСР. Они исцелились. Вернулись к жизнедеятельности. Поможем и вам.

Звоните. Жизнь после травматического опыта возможна. Мы поможем до нее добраться.